電子護(hù)理病歷的臨床應(yīng)用與體會

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1 護(hù)理病歷電子模板的功能與應(yīng)用
1．1 護(hù)理記錄單首頁
護(hù)理記錄單首頁記錄新人院患者～ 般資料、身體評估、生活狀況及心理社會評估內(nèi)容。可自動提取患者一般信息，例如：患者姓名、床號、籍貫、診斷、生命體征等。
1．2 一般患者護(hù)理記錄單及危重患者護(hù)理記錄單
       一般患者護(hù)理記錄單用于記錄患者從人院至出院期間的主要病情及護(hù)理的動態(tài)變化。記錄方法：打開“護(hù)理記錄管理”選擇患者床號、姓名，打開界面選擇添加記錄，添加記錄有兩種方式，分別為“字典添加”和“人工添加”。“字典添加”是使用字典模板進(jìn)行修改記錄，“人工添加”可隨時添加護(hù)理記錄內(nèi)容。危重患者護(hù)理記錄單比一般護(hù)理記錄單更為詳細(xì)?；颊叩纳w征均為自動提取、保存。所有醫(yī)囑均可自動導(dǎo)入，病情變化由護(hù)士實時進(jìn)行記錄。以上記錄均有保存、簽名、刪除、打印功能。護(hù)理記錄要求責(zé)任護(hù)士每天進(jìn)行檢查并簽名，簽名后頁面會由原有的淡藍(lán)色變?yōu)樯钏{(lán)色。
要求護(hù)士長3 d檢查1次，并可以進(jìn)行修改操作，經(jīng)過護(hù)士長審核并簽名保存過的護(hù)理記錄會自動變?yōu)楹谏?br />2 體會
2．1 提高了護(hù)理工作效率
       通過選擇事先建立的各種疾病模板來書寫護(hù)理記錄，內(nèi)容簡明扼要、重點突出，可明顯縮短護(hù)理記錄的時間。
2．2 提高了護(hù)理病歷質(zhì)量
       將護(hù)理病歷表格模式化，輸出的病歷內(nèi)容完善、表格清晰、整潔，解決了書寫中字跡不清、涂改較多、格式不一、內(nèi)容不全等問題。
       護(hù)理工作信息化發(fā)展是一個必然的趨勢。今后，我們將加強(qiáng)對護(hù)理人員的培訓(xùn)，使電子護(hù)理病歷質(zhì)量和功能得到進(jìn)一步提高和完善。
參考文獻(xiàn)：
[1] 蘇曉靜，胡智飛，張學(xué)明．掌上電腦在臨床應(yīng)用中存在的問題與對策[J]．護(hù)理管理雜志，2007，7(7)：56—57．
                                                                                                                                              (本文編輯：裴顯俊)