醫(yī)院信息管理系統(tǒng)與電子病歷的關(guān)系

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1 引言
      《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》(征求意見(jiàn)稿)中指出電子病歷是指醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中以電子化方式采集、存儲(chǔ)和使用的有關(guān)患者個(gè)人的醫(yī)療記錄總和¨ 。實(shí)現(xiàn)電子病歷需要一套計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的支撐。電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)院內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)和訪問(wèn)，并圍繞提高醫(yī)療工作效率、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療差錯(cuò)而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的一套計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。

      醫(yī)囑是醫(yī)療文書的重要組成部分，根據(jù)衛(wèi)生部最新頒布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中的要求，已將長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑作為電子病歷的基本內(nèi)容和信息來(lái)源，處理好醫(yī)囑問(wèn)題是電子病歷應(yīng)用中的重要內(nèi)容，既要符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)叉要滿足臨床實(shí)際業(yè)務(wù)的需要，遵循衛(wèi)生部“數(shù)出有源” 的要求。醫(yī)囑的源頭是醫(yī)院信息管理系統(tǒng)HIS，電子病歷(Electronic Medical Records，EMR)系統(tǒng)要能利用HIS中的醫(yī)囑，又要能完善原有醫(yī)囑中的不足之處。沒(méi)有醫(yī)囑的電子病歷不是完整的電子病歷，處理好醫(yī)囑的電子化問(wèn)題才能形成真正成熟合格的電子病歷。

2 HIS與EMR系統(tǒng)交互模式應(yīng)用
2.1  HIS與EMR醫(yī)囑信息交互仍存在一定問(wèn)題

      目前大多數(shù)醫(yī)院使用的信息管理系統(tǒng)主要是針對(duì)醫(yī)療收費(fèi)而設(shè)計(jì)的，醫(yī)生的醫(yī)囑在HIS系統(tǒng)中已采集，但是要把這些醫(yī)囑打印出來(lái)，取代長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單還有一定差距。各家醫(yī)院的計(jì)算機(jī)管理應(yīng)用軟件系統(tǒng)存在著較大差別， 內(nèi)涵也不同，病房醫(yī)囑計(jì)算機(jī)錄入管理制度應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，保障醫(yī)囑執(zhí)行系統(tǒng)準(zhǔn)確、可靠、實(shí)時(shí)，確保各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)的安全性。衛(wèi)生部對(duì)病房醫(yī)囑計(jì)算機(jī)錄人管理制度有明確規(guī)定：信息中心負(fù)責(zé)醫(yī)囑系統(tǒng)的全面技術(shù)支持。浙江省嘉興市婦幼保健院的HIS與EMR是不同廠商的產(chǎn)品，HIS系統(tǒng)已實(shí)施多年，醫(yī)生早已習(xí)慣在HIS巾開(kāi)具醫(yī)囑，實(shí)現(xiàn)收費(fèi)功能。但是HIS中的醫(yī)囑是為了收費(fèi)而設(shè)計(jì)的，因此有許多方面并不能滿足現(xiàn)有電子病歷對(duì)醫(yī)囑的要求。為解決這些問(wèn)題，經(jīng)過(guò)了多次探討和反復(fù)論證測(cè)試，提出解決方案。

2.2 HIS中電子醫(yī)囑錄入不完整
      手術(shù)病人或轉(zhuǎn)科病人，在手寫醫(yī)囑的時(shí)候，醫(yī)生會(huì)在醫(yī)囑單上寫“術(shù)后醫(yī)囑”、 “轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑” 等，但是這些醫(yī)囑是不產(chǎn)生費(fèi)用的，醫(yī)生經(jīng)常會(huì)忘記在系統(tǒng)內(nèi)錄入這些醫(yī)囑。在實(shí)際操作時(shí)HIS中醫(yī)囑的錄人方式，見(jiàn)圖1。

圖1 HIS中醫(yī)囑錄入界面

      解決辦法：由醫(yī)務(wù)科出臺(tái)管理規(guī)范，將不產(chǎn)生費(fèi)用的診療類醫(yī)囑也要一并錄入系統(tǒng)。對(duì)于長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑都需要錄入系統(tǒng)進(jìn)行執(zhí)行和管理。

2.3 醫(yī)囑開(kāi)始時(shí)間滯后
      對(duì)于個(gè)別醫(yī)囑，醫(yī)生下醫(yī)囑的時(shí)間是早上8：00，錄入電腦的時(shí)問(wèn)為上午10：00，并且采用了系統(tǒng)默認(rèn)醫(yī)囑的開(kāi)始時(shí)間，這樣打印出來(lái)的醫(yī)囑開(kāi)始時(shí)間為上午10：00，而護(hù)士實(shí)際執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間為早上8：30，打印醫(yī)囑單上醫(yī)囑的開(kāi)始時(shí)間和真正執(zhí)行時(shí)間不符。
    解決辦法：錄入電腦的時(shí)候指定醫(yī)囑的開(kāi)具時(shí)問(wèn)，而不是系統(tǒng)默認(rèn)時(shí)間。

2.4 醫(yī)囑說(shuō)明不完整
      術(shù)前醫(yī)囑醫(yī)生手寫的時(shí)候會(huì)加注“術(shù)前半小時(shí)執(zhí)行” 等注釋，但是在錄入電腦的時(shí)候未加注釋，則打印出來(lái)的時(shí)候無(wú)法體現(xiàn)。
解決辦法： (1)錄入醫(yī)囑的時(shí)候，在“說(shuō)明”框內(nèi)填寫醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間和要求等。(2)在“電子病歷—— 醫(yī)生工作站” 中“醫(yī)囑簽名” 界面“備注” 欄補(bǔ)充填寫醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間及要求等。
2.5 電子醫(yī)囑內(nèi)缺少皮試結(jié)果
      皮試之后HIS系統(tǒng)內(nèi)無(wú)法補(bǔ)充皮試的結(jié)果，導(dǎo)致打印的時(shí)候只有皮試內(nèi)容而無(wú)皮試結(jié)果。
      解決辦法：在“電子病歷—— 醫(yī)生工作站” 中“醫(yī)囑簽名” 界面“備注” 欄補(bǔ)充填寫皮試的結(jié)果(陽(yáng)性／陰性、+／一)。

2.6  長(zhǎng)期醫(yī)囑停止時(shí)間與實(shí)際不符
      HIS內(nèi)當(dāng)開(kāi)立“明日手術(shù)” 醫(yī)囑后，所有的醫(yī)囑均停止當(dāng)前時(shí)間，實(shí)際情況是有些醫(yī)囑需要執(zhí)行到第2天的手術(shù)前(如級(jí)別護(hù)理)，這樣打印的醫(yī)囑單上醫(yī)囑停止時(shí)間會(huì)有差異。

      解決辦法：在“電子病歷—— 醫(yī)生工作站” 中“醫(yī)囑簽名” 界面“停止時(shí)間”欄修正醫(yī)囑的停止時(shí)間，使其與實(shí)際停止時(shí)間相符合。

2.7   病人術(shù)后轉(zhuǎn)ICU再轉(zhuǎn)病房部分醫(yī)囑重復(fù)
      病人術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，ICU醫(yī)生給病人下達(dá)了一些醫(yī)囑，在病人轉(zhuǎn)回病房的時(shí)候，所有的醫(yī)囑會(huì)停掉，病區(qū)醫(yī)生需要重新下醫(yī)囑，新下的醫(yī)囑可能與／CU醫(yī)生下的醫(yī)囑重復(fù)。在手工醫(yī)囑的情況下病區(qū)醫(yī)生一般不重新下醫(yī)囑。
     解決辦法：醫(yī)囑的執(zhí)行科室發(fā)生變化，不同科室的醫(yī)囑要分開(kāi)，需要病區(qū)醫(yī)生重新再開(kāi)一遍。

2.8   出院帶藥醫(yī)囑用法不明確
      出院帶藥醫(yī)囑，手寫的醫(yī)囑單上醫(yī)生會(huì)注明具體的用法用量，在系統(tǒng)中錄人的時(shí)候沒(méi)有明確，打印會(huì)缺少實(shí)際用法。

      解決辦法：(1)在錄入醫(yī)囑的時(shí)候，指定具體用法用量。(2)在“電子病歷—醫(yī)生工作站” 中“醫(yī)囑簽名” 界面“備注” 欄補(bǔ)充填寫具體用法用量。

2.9     主副藥未能顯示在同一組
      醫(yī)生先下了A醫(yī)囑，之后又下了一些其他的醫(yī)囑(簡(jiǎn)稱B)，檢查的時(shí)候發(fā)現(xiàn)A藥內(nèi)需要增加一些藥物(簡(jiǎn)稱C)，在手寫的醫(yī)囑單上可以將A和C寫在一起，再寫B(tài)，可顯示為A+C、B；但是電腦內(nèi)只能是A、B、C (副藥)，與實(shí)際不符。

    解決辦法：(1)開(kāi)醫(yī)囑時(shí)將A+C以主副藥的形式開(kāi)在一起。(2)將A撤銷，重新開(kāi)A+C。

2.10   醫(yī)囑簽名問(wèn)題
      開(kāi)醫(yī)囑的醫(yī)生或護(hù)士的電腦簽名與實(shí)際不符。
      解決辦法： (1)在“電子病歷—— 醫(yī)生工作站” 中“醫(yī)囑簽名” 界面，供醫(yī)生修改實(shí)際開(kāi)醫(yī)囑醫(yī)生和停止醫(yī)囑醫(yī)生的姓名，支持雙簽名。(2)在“電子病歷— — 護(hù)士工作站” 中“醫(yī)囑簽名” 界面，供護(hù)士修改實(shí)際執(zhí)行醫(yī)囑和停止執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士姓名，支持雙簽名。(3)經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科與護(hù)理部決定，醫(yī)囑單上護(hù)士的簽名以電腦簽名為準(zhǔn)，在醫(yī)囑單的每頁(yè)頁(yè)腳責(zé)任醫(yī)生簽名。電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)獲取HIS中醫(yī)囑的界面，見(jiàn)圖2。

圖2 電子病歷動(dòng)態(tài)截取醫(yī)囑后生成的修改界面

2.11 其他應(yīng)注意的問(wèn)題
      醫(yī)囑處理要求錄入醫(yī)囑要準(zhǔn)確、完整，必須經(jīng)第2人核對(duì)、確認(rèn)后方可執(zhí)行，確保醫(yī)囑錄人時(shí)間是自動(dòng)生成，不得人工填寫。撤銷醫(yī)囑慎重，要有相應(yīng)的規(guī)范與程序，撤銷權(quán)限通常為護(hù)士長(zhǎng)，或護(hù)士長(zhǎng)授權(quán)委托的護(hù)士，其他人員無(wú)權(quán)修改與變更醫(yī)囑。停止長(zhǎng)期醫(yī)囑(除由計(jì)算機(jī)自動(dòng)停止的醫(yī)囑— — 排斥型醫(yī)囑外)必須既在系統(tǒng)中操作，又在醫(yī)囑單上標(biāo)明日期，兩項(xiàng)手續(xù)缺一不可。需規(guī)范HIS中的醫(yī)囑錄入，使醫(yī)生的醫(yī)囑符合衛(wèi)生部《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》、《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)規(guī)定和規(guī)范，并在電子病歷系統(tǒng)中進(jìn)一步完善，符合規(guī)范要求。

3  應(yīng)用效果
      上述應(yīng)用情況是針對(duì)HIS與EMR是不同廠商的產(chǎn)品，在系統(tǒng)交互中對(duì)醫(yī)囑采用的處理模式，這些方法在臨床科室的實(shí)際應(yīng)用中已起到了作用。在不同的醫(yī)院可能會(huì)遇到不同的問(wèn)題，針對(duì)不同情況，都有可能存在著數(shù)據(jù)的接口和數(shù)據(jù)同步問(wèn)題。這樣做的結(jié)果是醫(yī)務(wù)人員在HIS中錄入沒(méi)有改變他們的習(xí)慣性操作，系統(tǒng)在后臺(tái)做了大量的支持，減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作量，打印效果美觀，見(jiàn)圖3。

圖3 長(zhǎng)期醫(yī)囑單打印效果截圖

 4 結(jié)語(yǔ)
      綜上所述，HIS中費(fèi)用醫(yī)囑和EMR中真正打印出來(lái)的電子病歷格式的醫(yī)囑還是有一定的差別的，需要在電子病歷系統(tǒng)中完善和解決，電子病歷系統(tǒng)在處理醫(yī)囑中表現(xiàn)出實(shí)用性和簡(jiǎn)便性，可提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)電子病歷系統(tǒng)的滿意度。同時(shí)也能看出處理好醫(yī)囑問(wèn)題會(huì)為未來(lái)實(shí)現(xiàn)臨床路徑打好基礎(chǔ)。醫(yī)院在電子病歷中對(duì)醫(yī)囑的改造既符合了衛(wèi)生部頒布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的要求，又滿足臨床醫(yī)務(wù)人員的需求，將更多的醫(yī)護(hù)人員從繁忙的書寫過(guò)程中解脫出來(lái)，有更多的時(shí)間為病人提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。