電子病歷系統(tǒng)的信息整合

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       湛江中心人民醫(yī)院是一家學科齊全、技術力量雄厚、醫(yī)療設備先進、服務質量上乘，集醫(yī)療、科研、預防、保健于一體的綜合性醫(yī)院。但隨著我院就診人數(shù)的日漸增多，患者病歷的信息量也越來越大，導致病歷信息整合成了一個大問題，我院決定建立電子病歷系統(tǒng)以期緩解此問題。電子病歷系統(tǒng)包括住院部和門診部，它的上線可以提高臨床的工作效率和工作質量。

       經(jīng)過我院各部門長期研究討論。最終決定了使用B／S構架， SQL 2000數(shù)據(jù)庫作為后臺：將病史、手術記錄、護理記錄等所有原病歷中的內(nèi)容采用文本模板和表格化模板兩種方式進行備份，病歷內(nèi)容要全部存入系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫；制定嚴格的權限制度，比如質量管理科室有權檢查院內(nèi)所有病歷，上級醫(yī)生有權修改下級醫(yī)生書寫的病歷；添加事前與事后通知的功能，若醫(yī)護人員規(guī)定時間未完成病歷書寫則將被系統(tǒng)自動警告，并自動生成記錄發(fā)送至質量控制部門以加強監(jiān)督。

       一、信息整合是電子病歷系統(tǒng)的關鍵問題

       電子病歷系統(tǒng)的建立難免會遇到一些問題，最大的難題無疑是如何將各醫(yī)療部門原有的病歷信息整合到一起。經(jīng)過我院有關部門的共同研究決定，把整合的系統(tǒng)信息分成以下幾種：

       門診系統(tǒng)信息整合：我院的門診部將患者的所有病歷、處方、檢驗和檢查信息，通過入院注冊時門診號和住院號，寫入電子病歷，患者本人和有關部門有權限查詢該患者在本院所有的門診記錄，并可按時間順序排列所有信息。    

       醫(yī)技系統(tǒng)和影像歸檔和通信系統(tǒng)(PACS)的信息整合：湛江中心人民醫(yī)院于2009年建立了完善的PACS系統(tǒng)，醫(yī)院所有工作站均能查詢高清放射圖像以及放射報告，此外，我院還為圖像質量需求較高的幾個科室配備了高分辨率、高灰階的放射專業(yè)顯示器。

       實驗室信息系統(tǒng)(LIS)整合：護士根據(jù)醫(yī)生在系統(tǒng)中輸入的檢驗項目醫(yī)囑打印出檢驗標簽并粘貼在樣品容器上，根據(jù)標簽采樣送至檢驗科。檢驗科再對采樣進行核收、檢驗， 系統(tǒng)會自動將檢驗結果上傳至LIS服務器，經(jīng)有關人員確認后，該病人的電子病歷界面上就能查詢到所有檢驗報告。

       護理和醫(yī)囑信息整合：采用電子護理病歷，入院評估單、一般護理記錄、危重病人護理記錄均由計算機處理。醫(yī)生能通過電子病歷查詢到所有病人的護理信息，并可以在醫(yī)囑系統(tǒng)上寫入醫(yī)囑，查詢患者的臨時醫(yī)囑、正在執(zhí)行中的醫(yī)囑、已過期醫(yī)囑等全部醫(yī)囑信息。

       藥物知識庫系統(tǒng)整合：將本院藥庫的在用藥物與藥物知識庫系統(tǒng)里的藥物名稱逐一對應起來， 以便醫(yī)生在醫(yī)囑錄入時可以查詢相關藥物的作用、副作用、詳細使用說明等信息，使之能對醫(yī)生用藥起到指導作用，杜絕不合理用藥。

       抗生素審批系統(tǒng)整合：醫(yī)院要對抗生素類藥品進行嚴格的分類管理。

       二、臨床應用方面的改革

       湛江中心人民醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)自使用以來取得了令人滿意效果。

       湛江中心人民醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)以病人為中心， 以病人診斷治療信息為主線，將門診、住院等各個環(huán)節(jié)整合到一起，整個電子病歷涵蓋了門診病歷與處方、醫(yī)囑、醫(yī)生與護理病歷記錄等所有信息，有利于提高醫(yī)生的診斷與治療的效率。

       電子病歷系統(tǒng)的建立明顯提高了醫(yī)生的工作效率和工作質量。湛江中心人民醫(yī)院嚴格執(zhí)行了國家衛(wèi)生部頒布的病歷書寫規(guī)范，并在此基礎上為本院出臺了電子病歷使用規(guī)則，通過質量管理監(jiān)督部門的質量控制工作站進行全程的提醒、監(jiān)督和考核，通過對病歷書寫質量的管理控制，最終使醫(yī)療質量得到提高。

       在質量管理的工作中，電子病歷系統(tǒng)自動完成事前提醒工作，并直接提供至有關醫(yī)護人員的工作平臺上。其中護理部對日常護理工作進行監(jiān)督和管理，醫(yī)生臨床工作質量的監(jiān)督則由醫(yī)務科負責，事中監(jiān)督和事后考核均由質量管理部門負責。

       針對臨床質量的監(jiān)督和管理，湛江中心人民醫(yī)院信息科電腦中心認為： 電子病歷系統(tǒng)的建立加強了病歷與醫(yī)療質量的控制，促進了各項醫(yī)療規(guī)章制度的落實。電子病歷的應用還使得傳統(tǒng)的病歷單一的事后質量監(jiān)督轉變?yōu)槭虑疤嵝押褪轮斜O(jiān)督；其實比起事后監(jiān)督，事中監(jiān)督可以滲透到工作的每個環(huán)節(jié)，更能保證病歷的質量。電子病歷通過主治醫(yī)生、科主任或護理組長、護士長的帶痕跡修改以及醫(yī)院病歷質量監(jiān)督部門的有效監(jiān)督，使電子病歷實現(xiàn)了多級監(jiān)控。再加上病歷書寫規(guī)范以及其他各項醫(yī)療規(guī)章制度的落實，使管理工作日趨規(guī)范，最終對提高醫(yī)療質量起到積極促進作用。

參考文獻：

[1]朱江磊，王光華．電子病歷系蛻的應用與發(fā)展[J]華南國防醫(yī)學雜志，2006，20，5

[2]范捷，張樹兵．電子病歷的應用展望[J].西南國防醫(yī)藥，2006，16，6