電子病歷規(guī)范使用的體會

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1  電子病歷在實際應用中應注意的問題
1.1   電子病歷系統(tǒng)的建設基礎功能
      電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)第六條規(guī)定為電子病歷存儲提出了基本的條件：①全面性，書寫和保存的患者病歷內容應包括紙質病歷的所有內容。② 可讀性，每份病歷可重復調出使用，并能醫(yī)院外信息資源共享。③真實性，保證書寫的病歷是真實客觀的，是經得起法律認可的。④ 隱私性，保證患者隱私在患者不同意的情況下除主治醫(yī)生外，別的醫(yī)護人員不得以任何形式訪問病歷內容。⑤ 安全性，應用電子認證等技術方法保證電子病歷的安全，出了任何糾紛時任何人都不能對電子病歷抵賴。

      筆者所在醫(yī)院電子病歷采用廣西數字認證公司進行數字簽名認證(CA認證)，建立第3方的時間認證服務，采用國內成熟標準的電子病歷系統(tǒng)，按廣西病歷書寫要求規(guī)范進行建設，基本實現了電子病歷的全安性、真實性、隱私性、可用性、全面性。

1.2   電子病歷書寫不規(guī)范
      電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)第二十二條規(guī)定“提供在住院病歷指定內容中復制、粘貼患者本人住院病歷相同信息的功能；禁止復制、粘貼非患者本人信息的功能。”；“提供結構化界面模板，可以按照住院病歷組成部分、疾病病種選擇所需模板；模板內容應當符合該疾病現有診療指南、規(guī)范要求。”電腦的復制功能使電子病歷的書寫不能客觀、真實地記錄患者的病情變化，拷貝他人病歷，張冠李戴現象時有發(fā)生，一個模版幾個病種引用，忽視了對不同患者間類似癥狀的細微差別的記錄，導致病歷內容雷同，直接影響了醫(yī)療質量。不適當板塊復制、病歷中出現了與本次病情不符的內容，如日期、時間、姓名、性別等，使病歷失去了其臨床、教學、科研的價值。

1.3     電子病歷書寫不全面
    電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)第一條規(guī)定“為規(guī)范醫(yī)療機構電子病歷管理，明確醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)應當具有的功能，更好地發(fā)揮電子病歷在醫(yī)療工作中的支持作用，促進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設工作，根據《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和《電子病歷基本架構與數據標準(試行)》等法律、法規(guī)和規(guī)范性文件，制定本規(guī)范。”電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)第十六條規(guī)定“電子病歷系統(tǒng)應當提供患者既往診療信息的收集、管理、存儲和展現的功能，使醫(yī)護人員能夠全面掌握患者既往診療情況。”在書寫電子病歷過程中，醫(yī)生提前完成病程記錄，但術前術后記錄不及時，并有錯字等，上級醫(yī)師審簽病歷不及時，部分醫(yī)生未嚴格按照《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定(第3版)》的規(guī)定書寫病程記錄，首次病程記錄不在患者入院8h內完成。24 h內未完成人院記錄，首次病程記錄2 h內未完成，入院2 h未下達醫(yī)囑，危重及搶救患者未及時完成首次病程記錄。住院醫(yī)師不能做到三級護理每3—5 d記載，入院前3 d、危重患者每天搶救會診隨時記載病程記錄，未能做到每周主治醫(yī)師查房一次，三級查房(檢診)不落實等，這些為醫(yī)療糾紛的產生埋下了隱患。

1.4    臨床路徑系統(tǒng)應用是必然趨勢
    電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)第四十四條規(guī)定“提供根據患者病情自動判斷并提示患者是否符合進入臨床路徑管理條件的功能。”《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排》提出：制定100種常見疾病臨床路徑并在全國50家醫(yī)院開展試點工作。衛(wèi)生部陳竺部長：“制定規(guī)范化的臨床診療路徑是非常重要的，我國制定《臨床路徑規(guī)范》框架的條件和時機已經成熟”。曉偉副部長：“臨床路徑提出了我們醫(yī)改的核心問題，切中要害，事關成敗，事關大局。”臨床路徑是指由醫(yī)療、護理及相關專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術制定的具有科學性(或合理性)和時間順序性的患者照顧計劃。

      核心是將某種疾病(手術)所涉及的關鍵性檢查、治療、護理等活動標準化，確保患者在正確的時間、正確的地點，得到正確的診療服務，以期達到最佳治療效果。臨床路徑作為提升醫(yī)療質量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務流程的管理工具，在國內外的醫(yī)院管理中得到廣泛的應用。以醫(yī)院知識管理為指導思想，建立在臨床信息系統(tǒng)基礎上的臨床路徑信息系統(tǒng)，有利于科學定制臨床路徑、減少醫(yī)護人員的工作量，保證快速、高效臨床路徑信息的共享及反饋機制的建立。臨床路徑能有效地控制醫(yī)療費用并能提高臨床醫(yī)護質量，但是手工臨床路徑存在很多缺陷，記錄較為繁瑣，并且難于控制、分析、統(tǒng)計；在醫(yī)院推廣存在一定困難，記錄的病種也十分有限。如何方便快捷地記錄臨床路徑要求的各項內容，不斷提高工作效率，是一項迫切而重要的任務。筆者所在醫(yī)院2010年1月開始對臨床路徑信息系統(tǒng)的建設，并和醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)相融合。

2  規(guī)范電子病歷系統(tǒng)的體會
    電子病案取代傳統(tǒng)的紙張病案，是信息技術發(fā)展的必然結果。如何應用并實施好電子病歷，推進電子病歷的應用，筆者認為應從以下4個方面著手。
2.1    病歷系統(tǒng)的升級更新
      不斷對病歷系統(tǒng)進行更新升級，按臨床使用部門的需求進行更新，使病歷系統(tǒng)更加人性化，更容易操作和使用，采用現有的計算機新技術應用到電子病歷系統(tǒng)，采用數字簽名和時間認證保證電子病歷的合法性、安全性。建立病歷質量控制系統(tǒng)，實現病歷部分內容的智能化校驗，如男性不能出現月經史，女性不能診斷為前列腺炎，實現對病歷書寫時限、項目缺失的系統(tǒng)自動預警功能。臨床各科室及時和完善病歷模版，網絡中心和醫(yī)務部門經常到科室提醒督促。
2.2  建全制度和培訓
      醫(yī)院要建全各種電子病歷相關制度，對各級醫(yī)護人員定期進行《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》、《醫(yī)院崗位責任制》、《職工獎懲辦法》、《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)》、《醫(yī)療事故處理條例》等相關醫(yī)療法律法規(guī)的培訓，培養(yǎng)增強醫(yī)師的責任心、職業(yè)道德、法律意識和自我保護意識，熟悉病歷常規(guī)操作流程和準則，養(yǎng)成嚴謹的工作作風。加強電腦應用技術培訓，不定期進行病歷書寫專題講座。提高臨床醫(yī)生規(guī)范書寫病歷的主動性和自覺性，促進醫(yī)院病歷質量的提高。
2.3  加強質控
      由分管院領導、醫(yī)務部、質控科、各科室主任組成電子病歷檢查小組采取各科室自查、科室之間互查與集中定期或不定期檢查方式，由醫(yī)務部每月進行質檢情況通報，對當月醫(yī)療運行情況進行全面報道，及時發(fā)現病歷缺陷，及時向臨床科室反饋病歷缺陷。
2.4  建立獎懲機制
      制定病歷終末質量評分標準，總分為100分，根據所得分數劃分病歷等級：≥ 90分為甲級病歷；70～89．9分為乙級病歷；< 70分為丙級病歷。病歷質控扣分：病歷質控滿分為7分，甲級病歷浮動分為2分；甲級病歷：只要出現缺陷即按標準扣分，扣完2分為止。出現乙級病歷、丙級病歷均不得分。病歷檢查小組對上月的全院出院病歷進行抽檢評分，達到90分以上的給予表揚和經濟獎勵，對90分以下的在全院通報并進行經濟處罰，與科室獎金掛鉤，讓大家重視和互相督促。

3  展望
      電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分，是數字化醫(yī)院平臺的核心，其技術越來越完善，功能越來越強大。它的應用，能減輕醫(yī)護人員的勞動強度和工作質量，使醫(yī)護人員有更多時間進行教學、科研工作，隨著國家對電子病歷的重視和計算機技術的快迅發(fā)展，電子病歷的推廣應用已成為必然趨勢，具有廣闊的發(fā)展前景，其必將使醫(yī)院的醫(yī)療模式、管理理念、醫(yī)療質量提上一個臺階。