電子病歷：信息化建設步伐中的利與弊

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年初，北京市宣布，從今年1月起，市級財政將出資2900萬元，用5年時間完成全體居民電子病歷和居民健康檔案系統平臺的建設。電子病歷試點醫(yī)院包括北京大學人民醫(yī)院、北醫(yī)三院、同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院、北京醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、阜外醫(yī)院、順義區(qū)醫(yī)院、大興區(qū)醫(yī)院等9家醫(yī)院。

這一決策的背景是，2010年10月起，衛(wèi)生部決定利用1年左右的時間在全國近百家醫(yī)院和部分區(qū)域開展電子病歷試點工作。衛(wèi)生部領導亦在公開場合表示，建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統，是公立醫(yī)院改革試點工作的重要任務之一。可見，電子病歷的建設已被提到新醫(yī)改的核心議程，其進程為業(yè)內人士所矚目。

根據2009年7月31日衛(wèi)生部辦公廳關于征求《電子病歷基本架構與數據標準(征求意見稿)》中，對電子病歷的概念描述為是醫(yī)療機構對門診、住院患者(或保健對象)臨床診療和指導干預的、數字化的醫(yī)療服務工作記錄，是居民個人在醫(yī)療機構歷次就診過程中產生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。

就在今年的2月14日，衛(wèi)生部副部長馬曉偉在2011年全國醫(yī)療管理工作會議上，還專門強調了要推進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設，加強醫(yī)療服務體系建設。

電子病歷目標：提升醫(yī)療質量和醫(yī)院管理質量

電子病歷指的是患者在醫(yī)院中接受的所有治療信息，如診斷、生化檢查、影像學檢查、手術治療、藥物、出院情況等，而非狹義的紙質病歷的電子化。

“從我的角度理解，電子病歷不是單純把手寫的病歷電子化，其內涵實質上是把醫(yī)療行為用信息化手段，建立標準化的管理機制，以幫助醫(yī)院建立醫(yī)療質量管理新的模式，促進醫(yī)療精細化管理?！?天壇醫(yī)院信息中心主任王韜表示，醫(yī)療行為作為醫(yī)生一種相當個性化的行為，沒有信息化手段之前很難進行管理?！耙郧爸荒芄芙Y果——即從結果進行分析評價，而電子病歷讓醫(yī)療行為更有章可循，把對結果的管理逐步轉變?yōu)閷^程的管理，從而保證醫(yī)療質量?！?/P>

弊端也存在

在電話采訪過程中，謝醫(yī)生始終保持著對推廣電子病歷的樂觀態(tài)度，“雖然很多縣一級醫(yī)院由于種種原因還沒有推行電子病歷，但是隨著醫(yī)院信息化發(fā)展的需要，電子病歷終究會成為醫(yī)院現代化管理的必然趨勢?！?/P>

不過，電子病歷在推行的過程中，也出現種種問題。比如：電子病歷缺乏統一標準，導致各家醫(yī)院的系統無法兼容，患者只能在本院查閱信息，給轉院就診帶來一定麻煩;有的醫(yī)務人員在寫病歷的時候，只是簡單的“Ctrl+C(復制)和Ctrl+V(粘貼)”，往往會造成張冠李戴的現象出現。曾有人對某醫(yī)療機構的190份電子病歷進行了分析，盡管醫(yī)務人員已經經歷了電子病歷書寫訓練，但仍然存在著很多錯誤。其中，前后表述矛盾的占40%，時間填寫錯誤的占36%，錯別字占24%，書寫不規(guī)范的占22%，病情與實際不相符的占10%。

而讓很多醫(yī)生最擔心的是，如果病人所有的病歷內容都是千篇一律的話，那就根本沒有參考價值了。

此外，電子病歷的具體規(guī)范、法律效力、安全性與保密性等問題也成為醫(yī)生與患者討論的熱點。“以前手寫的病例如果修改，就可以看出來，如果實行電子病歷，醫(yī)院是不是就可以不留一點痕跡地把病歷改頭換面了？一旦遇到糾紛的話，顯然是不利于患者的。

反觀國外對電子病歷的推行也并不是一帆風順。數據顯示：近3年來，美國全功能電子病歷投入使用的比例始終在12%~13%，醫(yī)生真正用電子處方的只有20%。

“新事物都會有一個循序漸進的過程，電子病歷也一樣?！敝x醫(yī)生期待著能早日在自己的工作中用到電子病歷系統。

不僅僅只是電腦寫病歷

“方便、快捷”是電子病歷帶給謝醫(yī)生的最大感觸。他現在所在的江蘇省連云港市贛榆縣某醫(yī)院并沒有推行電子病歷，而他的感受完全來自于在連云港市某醫(yī)院的進修經歷。“終于有一種從煩瑣、僵化的病例程式化書寫中擺脫出來的感覺”。

一份完整詳實的病例不僅記錄著患者的病情、治療以及轉診等情況，同時也承載著醫(yī)生自我保護的屬性。而現實中的手寫病歷耗費著醫(yī)生的大量時間，據一次專項調查顯示：現在醫(yī)生寫病歷占用的上班時間普遍高于50%。

從2000年左右在我國逐步興起至今，電子病歷作為醫(yī)療信息化建設的重要組成部分正成為一種趨勢。衛(wèi)生部自去年10月開始，已經在北京、貴州等22個省(區(qū)、市)部分區(qū)域和醫(yī)院開展電子病歷試點工作，以探索建立適合中國國情的電子病歷系統。

電子病歷并不只是電腦寫病歷，中國醫(yī)學科學院腫瘤研究所計算機醫(yī)學應用研究室研究員曹德賢認為，它需要具備兩個基本的屬性：其一，要覆蓋整個人的健康記錄，包括病史、體檢記錄甚至從小兒開始的計劃免疫記錄;第二，要能在網上作傳輸，記錄本身可以相互操作和共享。

“也許未來患者到醫(yī)院看病，只需一張卡就可以暢通無阻了?！敝x醫(yī)生說。